Orthopädie und Unfallmedizin

Knochenmarkentzündung, Knochenkrebs, Knochenmetastasen

Knochenmetastasen

Knochenmetastasen (Skelettmetastasen): Absiedlungen, (Metastasen) von bösartigen Tumoren anderer Organe im Knochen. Metastasen sind mit Abstand die häufigsten Knochentumoren, v. a. bei älteren Menschen. In über 80 % der Fälle befindet sich der streuende Tumor (Primärtumor) in der weiblichen Brust, in der Prostata, Lunge, Niere oder Schilddrüse. Abhängig von den Beschwerden ist die Therapie konservativ (z. B. mit Medikamenten, Bestrahlung) oder operativ. Ziel ist meist nicht die Heilung, sondern die Verbesserung der Lebensqualität.

Leitbeschwerden

• Lokalisierte Schmerzen über längere Zeit
• Manchmal sichtbare oder tastbare Verdickungen des Knochens
• Knochenbrüche ohne Unfall bzw. ohne wesentliche Gewalteinwirkung
• Manchmal Funktionseinschränkungen
• Schwäche, Kraftlosigkeit, Nachtschweiß.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen bei allen unklaren Schwellungen, nach einer früheren Krebserkrankung und neu auftretenden Funktionseinschränkungen und Schmerzen am Bewegungsapparat, die länger als 3 Tage dauern.

Die Erkrankung

Knochenmetastasen kommen 25-mal häufiger vor als bösartige Tumoren, die direkt vom Knochengewebe abstammen (Knochentumor). Sie sind ein ausgesprochenes Spätsymptom und Zeichen einer Generalisierung der Tumorerkrankung. Die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung hängt davon ab, in welchem Organ und in welchem Stadium sich der Primärtumor befindet. Die Abbildung fasst Häufigkeitsangaben aus der Fachliteratur zusammen.

Metastasen befallen meistens das Achsenskelett, also Wirbelsäule, Becken und Rippen, manchmal den Schädelknochen, jedoch nur selten die Röhrenknochen der Gliedmaßen. Sie führen dort zur Neubildung von knochenähnlichem Gewebe (osteoblastische Metastasen) und/oder zur Zerstörung gesunder Knochenstrukturen (osteoklastische Metastasen). Die befallenen Knochen verlieren zunehmend ihre Festigkeit und werden schließlich oft so instabil, dass sie auch bei kleinen Belastungen oder sogar ohne äußeren Anlass brechen. Solche pathologischen Frakturen betreffen besonders häufig die Wirbel. Metastasen in der Wirbelsäule üben auch häufig Druck auf das Rückenmark aus und führen dann zu neurologischen Beschwerden von Nervenschmerzen, Gefühlsstörungen oder Lähmungen bis hin zur vollständigen Querschnittlähmung.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Treten bei einer bekannten Tumorerkrankung orthopädische oder neurologische Beschwerden auf, klärt der Arzt durch radiologische Untersuchungen, ob Knochenmetastasen dafür verantwortlich sind. Oft zeigen bereits Röntgenaufnahmen die charakteristischen Veränderungen; bei Beschwerden an Wirbelsäule und Becken und auch in unklaren Situationen bringen CT oder Kernspin weitere Informationen. Eine Knochenszintigrafie macht Knochenmetastasen sichtbar, die (noch) keine Beschwerden verursachen. Bei Primärtumoren, die zu Metastasen im Skelettsystem neigen, gehört diese Untersuchung deshalb zum Standardprogramm, sowohl bei neu entdeckten Erkrankungen als auch eventuell bei Nachsorgeterminen, z. B. um einen erneuten Anstieg von Tumormarkern abzuklären. Gelegentlich sind Knochenmetastasen der erste Hinweis auf eine unentdeckte Tumorerkrankung. In diesem Fall hilft eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus dem Knochenherd, um den Typ und das Organ des Primärtumors zu ermitteln.

Therapie. Knochenmetastasen sind ein Spätsymptom von Tumorerkrankungen in einem meist nicht mehr heilbaren Stadium. Die Therapie ist deshalb vorwiegend palliativ, dient also der Linderung von Beschwerden, Verbesserung der Lebensqualität und Verhütung von Komplikationen, z. B. palliative Bestrahlung. Bei einzelnen Knochenmetastasen von Schilddrüsen- oder Nierentumoren ist es allerdings manchmal möglich, durch Entfernung des Knochenherds die Heilungschancen zu verbessern, wenn der Primärtumor besiegt ist.

Zur palliativen Therapie gehört eine differenzierte Behandlung mit Schmerzmitteln, im Bedarfsfall und abhängig vom Primärtumor ergänzt durch Bestrahlungen, Chemo- und Hormontherapie. Gelegentlich entscheiden sich Ärzte für einen künstlichen Verschluss (Embolisation) von Tumorgefäßen, um die Knochenmetastasen „auszuhungern“. Diese Maßnahme ist manchmal auch zur Vorbereitung einer Operation angebracht. Eine operative Behandlung ist erforderlich, wenn Schmerzen und neurologische Beschwerden mit konservativen Maßnahmen nicht erfolgreich zu behandeln sind, wenn Knochenbrüche (pathologische Frakturen) drohen oder wenn diese bereits eingetreten sind. An Hüfte und Knie setzen die Ärzte nach der Ausräumung von Metastasen oft spezielle Implantate, Tumorendoprothesen ein, um den entstandenen Defekt zu überbrücken und die Mobilität des Patienten zu erhalten. Bei Befall von Wirbelkörpern kommen verschiedene Operationsmethoden in Betracht, um die Wirbelsäule zu stabilisieren; oft reicht es aus, den Defekt mit Knochenzement aufzufüllen. Auch bereits eingetretene Lähmungen lassen sich eventuell rückgängig machen, wenn eine Operation innerhalb von sechs Stunden das bedrängte Rückenmark entlastet.

Knochentumoren

Knochentumoren: Gut- oder bösartige Neubildungen im Knochen, die vom Knochen-, Knorpel- oder Knochenmarksgewebe ausgehen und vornehmlich im Wachstumsalter auftreten. Gutartige Tumoren bleiben meist unbehandelt und werden nur entfernt, wenn sie zu lokalen Problemen, z. B. Brüchen oder Schmerzen, führen. Bösartige Knochentumoren erfordern je nach Typ und Ausbreitung eine Behandlung durch Operation, Chemotherapie und/oder Bestrahlung. Damit überleben mehr als 50 % der Betroffenen die ersten 5 Jahre nach der Diagnosestellung.

Leitbeschwerden

• Lokalisierte Schmerzen über längere Zeit
• Sichtbare oder tastbare Verdickungen des Knochens
• Schwellungen und Funktionseinschränkungen an Gliedmaßen
• Knochenbrüche ohne wesentliche Gewalteinwirkung
• Allgemeine Schwäche, Leistungsknick bei bösartigen Tumoren.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen bei allen unklaren Schwellungen, neu auftretenden Funktionseinschränkungen und Schmerzen am Bewegungsapparat, die länger als 3 Tage dauern.

Die Erkrankung

Gutartige Knochenveränderungen. Neben gutartigen (benignen) Knochentumoren gibt es verschiedene, tumorähnliche Knochenerkrankungen von ebenfalls gutartigem Charakter. Die einzelnen Erkrankungen haben typische „Altersgipfel“, die oft im ersten und zweiten Lebensjahrzehnt liegen. Die häufigsten gutartigen Knochenveränderungen sind:

• Juvenile Knochenzyste: Dabei handelt es sich um flüssigkeitsgefüllte, von einer Membran umgebene Zysten. Besonders häufig findet sich der Tumor bei Kindern im 13. Lebensjahr, meist nahe der Wachstumsfuge im schulternahen Oberarmknochen oder im hüftnahen Oberschenkel. Oft verraten sie sich durch spontane Brüche des befallenen Knochens, da sie das Knochengewebe zunehmend verdrängen und auf diese Weise zu Sollbruchstellen führen.
• Fibröser Kortikalisdefekt: Dies ist eine recht häufige Wachstumsstörung der äußeren Knochenschicht (Kortikalis) im Bereich langer Röhrenknochen, meist im Ober- und Unterschenkel oder Oberarm. Die Veränderung macht nur selten Beschwerden und wächst sich meist folgenlos aus.
• Kartilaginäre Exostose (Osteochondrom): Fast 50 % aller gutartigen Knochentumoren gehören zu dieser Gruppe. An Knie, Ellenbogen, Handgelenk, aber auch an Hüftgelenk und Schulterblatt treten die von Knorpel überzogenen tropfen- oder blumenkohlartigen Knochenauswüchse auf. Sie erreichen manchmal Faustgröße und führen dann oft zu erheblichen Behinderungen. Schmerzen, Verformungen der Knochen und Störungen des Längenwachstums sind weitere mögliche Folgen. Die Exostosen entstehen meist im zweiten Lebensjahrzehnt und beenden ihr Wachstum mit dem Abschluss des Knochenwachstums. Treten sie mehrfach auf, ist die Ursache oft eine erbliche Erkrankung (hereditäre multiple Exostosen, HME). In diesem Fall ist auch mit – allerdings seltenen – Entartungen zu rechnen.
• Enchondrom: Der Begriff bezeichnet Neubildungen aus Knorpelgewebe, die im Knocheninneren lokalisiert sind und hauptsächlich Hände und Füße befallen. Die meist schmerzlosen Tumoren treten häufig im jüngeren Erwachsenenalter auf, bei mehrfachem Auftreten auch schon im Kleinkindalter. In 20 % der Fälle werden die Tumoren bösartig, insbesondere dann, wenn sie in der Nähe des Körperstamms liegen.
• Osteoidosteom: Hierbei handelt es sich um einen meist winzigen Tumor in der äußeren Schicht von Röhrenknochen, manchmal auch in Wirbeln. Typisch ist ein nächtlicher Schmerz, der nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure (Aspirin®) rasch nachlässt.
• Osteoklastom: Dies ist ein halb bösartiger, also semimaligner Tumor. Im Gegensatz zu gutartigen Neubildungen wächst er nicht verdrängend, sondern zerstört bei seiner Ausbreitung benachbartes Gewebe. Er führt nur selten zu Metastasen, was ihn von bösartigen Tumoren unterscheidet. Meist tritt er nach Abschluss des Wachstums auf, v. a. an den Enden der langen Röhrenknochen.

Bösartige Knochentumoren sind selten. Im Kindesalter machen sie 3–4 % aller bösartigen Erkrankungen aus. Die wichtigsten Beispiele sind:

• Osteosarkom: Der häufigste maligne Knochentumor betrifft meist die Altersgruppe zwischen 10 und 25 Jahren. Er tritt in der Hälfte der Fälle knienah in Oberschenkelknochen oder im Schienbein auf. Trotz frühzeitiger Streuung von Metastasen überleben mehr als 60 % der Betroffenen mindestens 5 Jahre. Selbst nach Entfernung von Lungenmetastasen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei nahezu 50 %.
• Ewing-Sarkom: Auch der bösartigste aller Knochentumoren befällt meistens Kinder. Betroffen sind vorwiegend die langen Röhrenknochen, seltener Becken und Rippen. Da die Erkrankung oft zu Schmerzen und Schwellungen, manchmal auch zu Fieber führt, lässt sie sich leicht mit einer Osteomyelitis verwechseln, die ähnliche Entzündungszeichen verursacht. Mit einer Kombinationstherapie lassen sich 5-Jahres-Überlebensraten von mindestens 50 % erreichen.
• Chondrosarkom: Das Chrondrosarkom entsteht erst im Erwachsenenalter (30–50 Jahre) und befällt vorwiegend Becken, Oberschenkelknochen und Schultern. Da es fließende Übergänge von gutartigen Tumoren (Enchondrome) zu den bösartigen Chondrosarkomen gibt, ist eine Klassifizierung auch durch eine Gewebeuntersuchung oft schwierig. Je nach Typ liegt die 10-Jahres-Überlebensrate zwischen 15 % und 80 %.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Es gilt zu bedenken, dass die Ursache für uncharakteristische Leitbeschwerden auch ein Knochentumor sein kann. Hartnäckige, v. a. einseitige Wachstumsschmerzen erfordern deshalb immer eine weiterführende Diagnostik. Diese besteht zuallererst in einer Röntgenaufnahme, die oft schon charakteristische Veränderungen zeigt. Besteht der Verdacht auf einen bösartigen Tumor, bringt ein Kernspin weitere Informationen. Eine Angiografie klärt die Blutversorgung, eine Skelettszintigrafie die Lokalisation von – unter Umständen mehrfach auftretenden – Herden. Letztendliche Sicherheit bringt nur eine Biopsie, also die Entnahme eines kleinen Knochenstücks. Sie ist auch wichtig für die Therapieplanung, die unter anderem von der feingeweblichen Einstufung des Tumors abhängt.

Therapie. Gutartige Knochentumoren benötigen meist keine Behandlung – solange sie nicht stören und die Tragefunktion des Knochens unbehelligt lassen. Bei Brüchen des geschwächten Knochens oder bei Beteiligung von Wachstumsfugen oder Gelenken ist oft eine Operation erforderlich, ebenso bei lokalen Beschwerden wie Schmerzen oder Funktionsstörungen. Dabei räumt der Operateur den Tumor aus und füllt größere Defekte mit Knochenspänen auf, die er dem Beckenkamm entnimmt.

Die Behandlung von bösartigen Knochentumoren richtet sich im Wesentlichen nach dem Typ und der Ausbreitung der Erkrankung. Kernpunkt ist in der Regel die Operation. Sie strebt eine möglichst vollständige Entfernung des bösartigen Gewebes an, versucht jedoch gleichzeitig, die Funktionsfähigkeit des betroffenen Körperteils zu erhalten. Nicht vermeidbare größere Defekte lassen sich mit körpereigenem Knochengewebe oder speziellen Tumorendoprothesen überbrücken. Patienten mit Osteosarkom und Ewing-Sarkom erhalten zusätzlich eine hoch dosierte Chemotherapie vor und gelegentlich auch nach der Operation. Eine Bestrahlung ist als Begleittherapie – selten auch als alleinige Behandlung, insbesondere bei Ewing-Sarkomen – wirksam.

Komplementärmedizin

Mehr als 50 % aller Krebspatienten wenden irgendwann im Krankheitsverlauf alternativ- bzw. komplementärmedizinische Krebstherapien an, obwohl sie von den Krankenkassen bis auf wenige Ausnahmen nicht bezahlt werden.

Weder die schulmedizinischen noch die komplementärmedizinischen/alternativen Verfahren sollten pauschal verdammt oder in den Himmel gehoben werden – beide sollten ihre Erfolge nach nachvollziehbaren Kriterien messen lassen.

Selbst Ärzten ist es nicht immer möglich zu beurteilen, ob die Theorie hinter einer Behandlung logisch ist oder nicht. Wie soll ein Betroffener sich da ein Urteil bilden? Misstrauen ist immer dann angebracht, we

• unrealistische Versprechungen gemacht werden (Heilung auf jeden Fall, bei den verschiedensten Tumoren und/oder ohne Nebenwirkungen),
• dem (bisher) behandelnden Arzt nichts erzählt werden soll,
• schulmedizinische Therapien abgebrochen werden sollen,
• unter Zeitdruck entschieden werden soll,
• Vorleistungen erwartet werden – sei es der Glaube an den Heiler oder das Öffnen der Geldbörse.

Auch bei einer schweren Krankheit wie Krebs können Sie es sich leisten, einige Tage abzuwarten und eine zweite Meinung einzuholen. Das gilt besonders für teure Therapien, denn gerade dort besteht die Gefahr, dass die Gesundung des Patienten nicht im Vordergrund steht.

Es gibt über 100 komplementärmedizinische Krebstherapien. Einige haben einen „Alleinstellungsanspruch“, andere verstehen sich ausschließlich als Ergänzung zur Schulmedizin. Der folgende Überblick erklärt die häufigsten und bekanntesten.

Homöopathie, Traditionelle Chinesische Medizin, Ayurveda und Anthroposophie haben jeweils eigene Konzepte zur Tumortherapie. Die Homöopathie zeigte in kontrollierten Studien keine Wirksamkeit in der Krebstherapie. Ayurveda hilft möglicherweise vorbeugend gegen einige Krebsarten, ist aber therapeutisch ziemlich unerforscht und auch nicht frei von Nebenwirkungen. Von der Akupunktur kann eine Linderung unangenehmer Symptome erwartet werden, ohne dass der Krankheitsverlauf beeinflusst würde.

Shiitake-Pilze und einige andere asiatische Pilzarten haben in verschiedenen Studien zu einer Lebensverlängerung bei Krebspatienten beigetragen [R08]. Die anthroposophische Medizin ist vor allem durch die Verwendung von Mistelpräparaten bekannt geworden

Haifischknorpelpräparate sollen die Neubildung von Gefäßen im Tumor hemmen und so das weitere Wachstum verhindern. Diese Wirkung konnte in einer kontrollierten Studie nicht bestätigt werden [R09]. Etwa 10 % der Patienten haben eine Unverträglichkeit gegen Haifischknorpelpulver und reagieren darauf mit Magen-Darm-Beschwerden oder allergischen Reaktionen. Der aus Knorpel gewonnene Wirkstoff Nevostat sieht erfolgversprechender aus und wird derzeit in verschiedenen Studien untersucht .

Osteomyelitis

Osteomyelitis (Knochenmarkinfektion): Akute oder chronische Infektion des Knochenmarks, meist auch des Knochens (Osteitis), oft durch Staphylokokken. Eine Sonderform ist die Infektion eines Wirbelkörpers (Spondylitis). Die Keime gelangen meist durch Unfälle (offene Brüche) oder Operationen in den Knochen, seltener durch Einschwemmung über den Blutweg oder Fortleitung eines benachbarten Infektionsherds. Die Behandlung ist bei Erwachsenen fast immer operativ, bei Kindern meist konservativ mit hoch dosierten Antibiotika und Ruhigstellung. Bei unzureichender Therapie wird die anfangs akute Osteomyelitis oft chronisch, damit langwierig und schwer behandelbar.

Leitbeschwerden

• Akute Osteomyelitis bei Kindern: meist hohes Fieber, starke Schmerzen mit Schonhaltung, oft begrenzte Rötung und Schwellung
• Akute Osteomyelitis bei Erwachsenen: leichtes Fieber, mäßige Schmerzen mit Schonhaltung, eventuell leichte Rötung
• Chronische Osteomyelitis: nicht verheilende, oft schmerzlose Wunden in der Nähe des infizierten Knochens, eventuell mit wiederholter Ausscheidung von Eiter.

Wann zum Arzt

Sofort bei allen schmerzhaften Erkrankungen der Knochen mit Fieber.

Die Erkrankung

Der Knochen ist durch seinen hohen Anteil an anorganischem Material vergleichsweise schlecht durchblutet. Gelangen Bakterien bis zum Knochen vor, erschwert die geringe Durchblutung manchmal eine effektive Abwehr durch das Immunsystem – eine Infektion entsteht. Infektionserreger sind häufig Staphylokokken, die als Keime der normalen Hautflora fast allgegenwärtig sind. Im Kindesalter gelangen die Bakterien meist auf dem Blutweg (hämatogen) in das Knochenmark, oft ausgehend von einem Infekt, z. B. einer Mittelohr- oder Mandelentzündung. Betroffen sind häufig Oberschenkel- oder Schienbeinknochen. Bei Erwachsenen ist die direkte Infektion weitaus häufiger. Offene Brüche, besonders am Unterschenkel, oder Operationen am Skelett öffnen den Bakterien den Zugang. Die Krankheitskeime setzen sich dabei weniger im Knochenmark als vielmehr am Knochen fest. Besonders gefährdet sind Patienten mit einer verminderten Immunabwehr, z. B. nach immunsuppressiver Therapie, oder mit verminderter Knochendurchblutung, z. B. bei Arteriosklerose oder Diabetes.

Ohne rechtzeitige Therapie breitet sich der Infekt oftmals rasch aus, bricht in benachbarte Gelenke ein (Septische Arthritis), oder führt zu einer Blutvergiftung (Sepsis). Längerfristig kommt es – auch bei regelgerechter Behandlung – häufig zum Absterben und zur Abstoßung von Knochenanteilen (Sequestern), verursacht durch infektionsbedingte Blutgefäßverschlüsse und nachfolgende Knocheninfarkte. Dieser Vorgang markiert den Übergang von der akuten zur chronischen Osteomyelitis, die meist ein Leben lang bestehen bleibt. Dabei stehen weniger akute Entzündungserscheinungen oder Schmerzen im Vordergrund, sondern wiederkehrende, meist schmerzlose Fisteln – kleine Gänge von der Haut zum erkrankten Knochen, aus denen ständig Sekret und Eiter läuft. Darüber hinaus tritt häufig eine reaktive Bindegewebebildung ein (Osteosklerose); dadurch nimmt die Elastizität des Knochens ab und das Risiko von Knochenbrüchen nimmt zu.

Im Kindesalter kommt es bei frühzeitiger Behandlung nur sehr selten zu einer chronischen Osteomyelitis. Auch bei Erwachsenen heilt eine akute Osteomyelitis manchmal folgenlos. Doch bleibt immer ein Restrisiko, dass die Erkrankung wieder auftritt.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Wegen der starken Schmerzen wird der Arzt bei der akuten Osteomyelitis auf eine umfangreiche Funktionsprüfung verzichten. Die Blutanalyse zeigt stark erhöhte Entzündungswerte. Durch eine gleichzeitig angelegte Blutkultur lässt sich oft nach wenigen Tagen der verantwortliche Erreger bestimmen. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für eine gezielte Antibiotikatherapie. Auf Röntgenbildern finden sich in den ersten 2 Wochen im betroffenen Knochen noch keine Veränderungen, später dann typische Zeichen wie Verkalkungen und Knochenhautablösungen. Letztere lassen sich manchmal schon frühzeitig durch Ultraschall darstellen.

Konservative Therapie. Bereits beim bloßen Verdacht einer akuten Osteomyelitis ist eine antibiotische Therapie angezeigt. Bei Kindern in einem frühen Erkrankungsstadium ist diese oft die einzige notwendige Behandlungsmaßnahme. Schiene oder Gipsverband stellen den betroffenen Körperteil für einige Wochen ruhig. Bei Erwachsenen und Kindern in einem späteren Stadium ist es zusätzlich erforderlich, die erkrankten Knochenanteile großzügig auszuräumen und größere Defekte durch Verpflanzung gesunder Knochensubstanz (Spongiosaplastik) aufzufüllen. Eine anschließend eingelegte Drainage spült das Operationsgebiet über mehrere Tage mit Kochsalzlösung. Säuglinge mit fortgeschrittener Osteomyelitis erhalten manchmal eine Spülung auch ohne vorangehende Operation, entweder über eine Drainage oder über ein Anstechen (Punktion) des Infektionsherds. Ist der Infekt behoben, regeneriert sich der Knochen auch bei großen Defekten meist sehr gut.

Operative Therapie. Wenn die Keime über einen offenen Bruch an den Knochen gelangt sind, legt der Arzt einen äußeren Spanner (Fixateur externe) an oder schient den Bruch mit einem Marknagel. Besonders schwierig ist die Therapie einer chronischen Osteomyelitis, bei der sich immer wieder Fisteln bilden. Wenn sich eine Fistel von außen verschließt, sammelt sich in ihr Eiter und verursacht einen Abszess, der eine operative Therapie erfordert. Auch eine Entfernung des infizierten Knochens, häufige Ausschneidungen der Fisteln oder antibiotische Langzeitbehandlungen sichern keine langfristige Heilung. Darüber hinaus kann man versuchen, das infizierte Knochenareal komplett zu entfernen. Entsteht dabei ein größerer Deffekt, wird er mit Spänen aus körpereigenem gesunden Knochenmaterial aufgefüllt. Eine vielversprechende, wenn auch (noch) umstrittene Therapieform ist die hyperbare Sauerstofftherapie.